2024年4月13日15时许，位于四川彭州市丽春镇的彭州市正福生猪养殖农民专业合作社（以下简称正福合作社）发生一起较大中毒和窒息事故，造成7人死亡，直接经济损失565余万元。
经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位现场管理不到位，隐患排查整治不力，盲目施救，有关部门和属地党委政府落实职责不到位，导致的较大生产安全责任事故。日前，成都市应急管理局发布了该起事故调查报告，公布了事故详情
事故单位安全管理情况
2024年1月，王川承接正福合作社后，该合作社经营管理由王川负责。鉴于之前正福合作社代养生猪期间发生过动物疫情且正福合作社成员发生了变化，按照成都正大农牧食品有限公司的要求，需要试养一批生猪后才能与王川开展代养业务。2月至3月31日，王川安排原正福合作社饲养员薛万勇、伍左菊（薛万勇妻子）、陈代秀（薛万勇舅妈）、何贵根等4人养殖了2000余头生猪。该批生猪于3月31日销售后，薛万勇、伍左菊、陈代秀、何贵根4人于4月1日离开正福合作社。之后，王川组织其父亲王立友、母亲杨继敏、妻子伍琴和吴蕾（王川的合作人）、李朝琼（吴蕾母亲）、高体华（正福合作社饲养员）开始对养猪场进行消杀、清扫工作。4月13日，高体华、李朝琼对粪水处理区开展粪水抽排作业，直至事故发生。调查发现该合作社未建立健全安全生产相关管理制度，未建立安全生产教育和培训档案，未按规定对畜禽粪污化粪池有限空间场所进行辨识和评估，未落实有效的管理措施，仅在畜禽粪污化粪池区域彩钢棚立柱处张贴2张“池深危险、请勿靠近”安全警示标牌，未见有限空间作业审批记录，进入有限空间作业未严格落实“先通风、再检测、后作业”要求，未按规定配备防护用品和应急装备。
事故发生经过
2024年4月13日14时许，高体华、李朝琼对粪水处理区粪水收集池进行粪水抽排作业。14时08分，高体华翻越粪水处理区护栏进入沉淀池与粪水收集池间隔墙。14时09分，高体华从隔墙处翻越护栏返回。随后，高体华、李朝琼开展放置潜水泵、疏通排污管道等准备工作。
14时35分，一台潜水泵启动，从粪水收集池向粪便收集池抽排粪水。14时42分，李朝琼离开粪水处理区。14时46分，吴蕾到达粪水处理区。14时46分58秒，高体华未佩戴任何防护用品再次翻越粪水处理区护栏，通过竹扶梯进入粪水收集池内。14时47分38秒，粪水收集池内开始传出高体华咳嗽声。
事故粪水收集池现场照片
14时48分09秒，吴蕾发现高体华在粪水收集池内出现异常情况，便用手机拨打电话进行呼救。14时49分06秒，李朝琼、王川从养猪场外跑到粪水收集池边；王川快速冲向沉淀池查看，并尝试翻越粪水处理区护栏进入粪水收集池，因潜水泵PE管道等物品阻挡未成功。14时49分40秒，伍琴赶到现场。14时49分41秒，王川从粪水处理区护栏门进入粪水收集池上部边缘，在未使用任何防护用品的情况下，通过竹扶梯下池营救高体华，并大喊“关电”，吴蕾随后跑向配电箱。14时49分42秒，王立友赶到现场。14时49分44秒，吴蕾断开配电箱电源，现场视频监控中断。
经结合报警记录、综合调查分析，李朝琼、王立友2人在吴蕾断开配电箱电源后，相继进入粪水收集池内实施救援。14时53分，伍琴拨打120电话求救，并报告粪水收集池内已有4人中毒需救援。之后，杨继敏赶到现场。杨继敏、伍琴、吴蕾相继进入粪水收集池内实施救援。
事故原因分析
（一）直接原因分析
经调查认定，事故的直接原因为作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入氧含量严重不足、硫化氢气体浓度严重超标的粪水收集池底作业，导致发生中毒和窒息事故，加之盲目施救，造成事故扩大升级。
（二）事故相关鉴定情况
经成都市公安局物证鉴定所、四川基因格司法鉴定中心对王川、伍琴、王立友、杨继敏、吴蕾、李朝琼、高体华等7人进行法医学尸体检验鉴定分析，7人死亡原因符合吸入（硫化氢、一氧化碳等）有毒气体、环境缺氧、溺水等因素引起机体缺氧窒息死亡、溺死。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、事故现场视频资料分析以及公安机关司法鉴定，排除人为故意伤害、机械伤害等因素影响。
（四）间接原因分析
1．涉事合作社安全生产主体责任不落实，全员安全生产责任制等安全生产基本管理制度缺失，未落实有效的有限空间管理措施，未开展有限空间辨识和风险管控，对畜禽粪污化粪池存在的风险辨识不到位，隐患排查整治不力，未开展安全生产教育和培训，未按规定配备有限空间作业防护用品和应急救援装备。
2．农业农村部门、属地政府安全生产工作不严不实、不深不细，对农民专业合作社安全监管不到位，对生产经营单位开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨识指导不到位，对生产经营单位有限空间安全监督检查不力。
有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
正福合作社。未制定安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，对畜禽粪污化粪池有限空间安全隐患排查整治不力，未对有限空间作业安全风险进行辨识和评估，未落实有效的管理措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[14]，第四十一条第一款、第二款[15]，《四川省安全生产条例》第三十九条[16]第一款第（一）项、第（二）项、第（六）项的规定；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[17]的规定；未向员工提供有限空间作业必要的防护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[18]、《四川省安全生产条例》第三十九条第一款第（七）项的规定。
（二）有关监管部门
1．彭州市农业农村局。落实“管行业必须管安全”工作不力，未督促生产经营单位建立基本的安全生产管理制度、开展有限空间辨识和评估、落实相应的管控措施；组织开展的教育培训缺乏实效，针对性不强，现场检查时未查出正福合作社有限空间存在的安全隐患。
2．成都市农业农村局。落实“管行业必须管安全”工作不力，督促养殖业生产经营单位建立基本的安全生产管理制度不到位；对畜禽粪污化粪池等有限空间作业风险防控专项工作监督检查不到位，对彭州市农业农村局业务督促指导不到位。
（三）属地党委政府
1．丽春镇党委政府。丽春镇党委对辖区内养殖场安全风险研判不足，研究解决农民专业合作社安全生产中的突出问题不到位；丽春镇政府履行属地安全生产监督管理职责不力，对辖区内养殖场安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位，未认真研判辖区内农民专业合作社存在的有限空间作业安全风险，监督检查不到位，隐患排查不深不细，常态检查不严不实。
2．彭州市委市政府。彭州市委对养殖场安全风险缺乏认识，督促落实农业农村领域安全生产“一岗双责”制度不到位；彭州市政府履行属地安全生产监督管理职责不力，对有限空间作业风险防控专项工作落地落实督促不到位，对彭州市农业农村局、丽春镇镇政府排查整治有限空间作业安全隐患工作不到位问题失察。
有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的问题，建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1．因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。
（1）高体华，男，正福合作社饲养员。安全生产技能缺乏，作业过程中，未遵守有限空间作业操作规程，未按规定使用防护用品，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。
（2）王川，男，正福合作社实际负责人。未建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案；检查本单位安全生产工作不力，未及时消除畜禽粪污化粪池有限空间作业生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有直接管理责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。
2．责任单位。
正福合作社。对事故发生负有责任，建议由成都市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。
（三）其他处理建议
1．责成丽春镇党委政府、彭州市农业农村局向彭州市委市政府作书面检查，报成都市应急局备案。
2．责成彭州市委市政府、成都市农业农村局向成都市委市政府作书面检查，送成都市应急局备案。
事故主要教训
（一）汲取事故教训不深刻，同类事故再次发生。2021年以来，我市有限空间中毒和窒息事故多发，教训十分惨痛，事故直接原因都是因为从业人员冒险作业、盲目施救导致，市委市政府多次就有限空间安全防范工作作出安排部署，彭州市再次发生有限空间事故，暴露出属地党委政府、行业主管部门安全红线意识不强，没有真正汲取事故教训，对有限空间作业安全风险分析研判不到位，举一反三强化事故警示教育和安全防范工作不力，工作部署推动存在短板漏洞。
（二）涉事合作社主体责任不落实，安全生产全面失守。企业未建立基本的安全生产管理制度，对有限空间作业相关规定贯彻执行不到位，未开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨识，未落实有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求，作业前没有依规开展有限空间安全条件确认和作业审批，现场未设置有限空间安全风险告知牌，没有配置检验检测设备、安全防护设备、应急救援装备，现场作业各环节全部违规。
（三）从业人员专业常识缺失，违章作业盲目施救。从事故调查情况看，现场作业人员未按规范要求违规进入有限空间作业，导致中毒窒息；其他人员在未采取任何安全防护措施的情况下盲目施救，造成事故伤亡扩大。暴露出有限空间作业安全教育培训严重不到位，企业负责人、从业人员安全风险意识极其淡薄，对有限空间作业风险没有基本认识，安全作业技能缺失，事故应急处置能力严重不足，发生紧急情况后未第一时间求助专业救援力量，盲目蛮干、冒险施救，导致伤亡扩大。
（四）安全监管措施不力，有限空间安全失管漏管。彭州市现有涉有限空间生产经营单位和场所点多面广，涵盖农业农村、危险化学品、工贸、市政管理等多个领域，且有限空间作业活动频繁。但调查发现，农业农村部门、属地镇（街道）安全监管人员专业能力不足，组织开展有限空间等危险作业专题培训针对性差，督促涉农场所配备有限空间作业检测、防护、救援装备不到位，开展有限空间隐患排查手段单一，安全监管执法缺失，有限空间安全失管漏管。
夏季气温升高
通风不佳、有毒有害气体容易聚集的
有限空间内作业
发生中毒窒息事故的风险明显增高
有限空间作业安全如何保障？
“三字诀”要牢记！
↓↓↓
有限空间作业发生中毒、窒息事故
原因之一是
员工对有限空间有错误认识
且安全意识淡薄
@企业员工
警惕5种错误认识
树立4个正确意识
↓↓↓
有限空间施救指南
有限空间救援现场
不具备自助救援条件时
决不允许未经培训
未佩个体防护装备的人员强行施救
